傷病手当金の定義と給付要件と申請の流れ

傷病手当金とは何か?まず最初に、支給されるために必要な条件と申請の流れを把握しましょう。

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まず傷病手当金の定義をはっきりとさせておきましょう。

 

傷病手当金(しょうびょうてあてきん)とは(後述されているが、傷病手当ではなく、傷病手当金。この2つは違うものだということに注意)、健康保険法等を根拠に、健康保険、各種共済組合などの被保険者が疾病(病気)または負傷(ケガ)により業務に就くことが出来ない場合に、療養中の生活保障として支給する制度です。

 

良くカン違いしている人がいますが、雇用保険の傷病手当とは名称がよく似ていても、全く異なる制度です。

 

 

 

傷病手当金給付要件

 

次のすべてを満たす必要があります。概略だけのべます。

  1. 業務以外の傷病であること
  2. 療養中であること(働けない状態であることを医者が証明していること=診断書が必要
  3. 労務に服することができないこと(仕事ができない状態であること(以下のような場合)

 

  1. もし、休業中に家事の副業を手伝っても、会社・事業所での仕事はできない場合には支給されます。
  2. 傷病が休業を必要とする程度ではなくても、診察を受ける病院が遠いため、通院に時間を必要とするために、事実上その日の労働ができない場合
  3. 現在労務に服して貰っても差し支えない者であっても、療養を考慮すれば現在の症状が休業を必要としている場合
  4. 病原体を保有している者が隔離収容されて労務不能である場合。
  5. 本来の職場の労働とは違う種類の副業や内職をしたり、傷病手当金の支給までの間、一時的に軽い仕事をして賃金を得る場合

 

 

次のような場合には支給は認められません。

 

  1. 医師の指示や許可に基づいて半日出勤して以前の仕事をする場合
  2. 就業時間を短縮せずに、配置転換によって以前よりも軽い労働をする場合
  3. 労働衛生法の規定にしたがって伝染の恐れがある保菌者に対して、事業主が仕事を休ませた場合、症状からは労務不能と認められない場合

 

傷病手当金申請の流れの概略

 

全国健康保険組合(協会けんぽ)に加入している場合の例です。申請までは次のような流れになります。

 

  1. 病気やケガが発生
  2. 受診して働けないことを診断書で証明
  3. 会社への報告(診断書を添えて)
  4. 傷病手当金申請書を全国健康保険組合(協会けんぽ)のホームページからダウンロードする。
  5. 医師に傷病手当金の申請書(証明書)を依頼する。
  6. 事業主(会社)に傷病手当金の申請書を依頼する。
  7. 保険者(協会けんぽ)に申請書を提出する。
  8. 支給決定通知書が来る

 

1.病気やケガが発生

 

2.受診して働けないことを診断書で証明

療養が必要であるとの診断書を依頼します。

 

治療期間が長引きそうだったら、医師に傷病手当金の申請書を書いてもらえるかどうか確認してください。

 

もし、書いて貰えそうになかったら医師を変えてください。

 

会社への報告

 

診断書を提出して、欠勤の報告をします。欠勤に有給休暇を利用する場合には、給料が支払われるので傷病手当金は支給されません。(日額標準報酬の2/3なので有給で支払われる額のが多くなるからです。)

 

ただし、有給休暇で休んでも待機3日間には該当します。

 

4.傷病手当金申請書

 

全国健康保険協会(協会けんぽ)の健康保険傷病手当金支給申請書は以下からダウンロードできます。

 

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g2/cat230/r124

 

医師による申請書の作成依頼

 

申請書は自分自身、医師、会社それぞれあるので合計で3枚の書類になります。

 

診断書を依頼した時に、傷病手当金の申請を認めてもらっている場合に依頼できます。

 

注意点は、待機3日後1日欠勤した後に依頼することです。書類が申請の条件を満たした後の日付になっていないと、申請しても却下されると考えられます。

 

事業主に申請書の作成依頼

 

3ヶ月間に支払われた報酬などを記入してもらい、それが月額標準報酬の算定資料となります。

 

 

保険者(協会けんぽ)に申請書を提出

 

3枚の申請書を郵送します。場合によっては会社が提出してくれます。

 

支給決定通知書が来る

 

申請書が届いてから10〜14日で支給決定通知書が来ます。私の場合は、14日でした。

 

場合によっては、不支給決定通知書かもしれません。すぐに最寄りの協会けんぽに電話して、不支給決定通知の理由を聞いてください。

 

3日待機を満たしていれば、退職していれば再申請できると思うので、しっかりと聞いてみてください。

 

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